Urothelkarzinom:
Therapie

Die Therapie des Harnblasenkarzinoms erfolgt multidisziplinär und richtet sich vor allem danach, ob es sich um einen nicht-muskelinvasiven, einen muskelinvasiven oder möglicherweise einen metastasierten Tumor handelt. In Abhängigkeit vom Tumorstadium, dem Differenzierungsgrad, dem Progressionsrisiko, dem Therapieziel und den Patient:innencharakteristika kommen folgende Therapiemodalitäten zum Einsatz:American Cancer Society. Treating bladder cancer. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/treating.html; abgerufen am 25.11.2019. 

Als Frühinstillation bei niedrigem Progressionsrisiko und als adjuvante Therapie nach TUR-B des Urothelkarzinoms der Harnblase bei Patient:innen mit intermediärem und hohem Progressionsrisiko kommen zum Einsatz:Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. 

• Intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C
• Intravesikale Immuntherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Die radikale Zystektomie ist Standard bei der Behandlung des MIBC mit kurativer Intention.[2] Sofern der Allgemeinzustand der Patient:innen es zulässt, ist bei diesen mit MIBC (≥T2) der Einsatz einer cisplatinhaltigen neoadjuvanten Chemotherapie möglich.[2] Während der neoadjuvanten Chemotherapie sollte ein Restaging erfolgen, um einen möglichen Progress unter der Therapie auszuschließen.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021.

Bei Patient:innen mit organüberschreitendem MIBC (≥ pT3 und/oder pN1+) beträgt das Rezidivrisiko nach Zystektomie bis zu 80 %.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Aktuell wird deshalb eine cisplatinhaltige adjuvante Chemotherapie empfohlen.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Allerdings können diese nur Patient:innen mit guter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche) und mit gutem Allgemeinzustand (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG 0–1) erhalten.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Etwa die Hälfte aller Patient:innen mit MIBC erfüllt diese Kriterien jedoch nicht.Cathomas R, De Santis M, Galsky MD. First-line treatment of metastatic disease: cisplatin-ineligible patients. Hematol Oncol Clin North Am 2015;29(2):329–40. Entsprechend hoch ist hier der Bedarf an adjuvanten Therapieoptionen, die einem breiteren Patient:innenspektrum zur Verfügung stehen. Aktuell laufen Studien, in denen immunonkologische Wirkstoffe als mögliche neue adjuvante Therapieoptionen untersucht werden.ClinicalTrials. Testing MK-3475 (pembrolizumab) after surgery for localized muscle-invasive bladder cancer and locally advanced urothelial cancer (AMBASSADOR).https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03244384; abgerufen am 07.06.2021. ClinicalTrials. An investigational immuno-therapy study of nivolumab, compared to placebo, in patients with bladder or upper urinary tract cancer, following surgery to remove the cancer (CheckMate 274). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02632409; abgerufen am 07.06.2021.

Als blasenerhaltende Option kommt bei Patient:innen mit MIBC in kurativer Absicht eine simultane Radiochemotherapie infrage.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Als palliative Erstlinientherapie ist bei Patient:innen mit metastasiertem Urothelkarzinom der Harnblase als Erstlinientherapie eine cisplatinhaltige Chemotherapie indiziert.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Als Standardtherapie gilt die Kombinationstherapie aus Gemcitabin und Cisplatin.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Nach einem initialen Ansprechen bzw. einer initialen Krankheitskontrolle durch eine cisplatinhaltige Therapie kommt es bei den meisten Patient:innen innerhalb eines Jahres zum Progress.Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020;383(13):1218–30. Um die Krankheitskontrolle zu verbessern steht seit 2021 eine Erhaltungstherapie mit einem PD-L1-Inhibitor für Patient:innen zur Verfügung, bei denen es unter einer platinhaltigen Therapie zu keiner Krankheitsprogression kam.Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/#7; abgerufen am 14.05.2021. Bei etwa 30–50 % der Patient:innen kann aber aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustandes oder relevanter Komorbiditäten keine cisplatinhaltige Chemotherapie durchgeführt werden.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Für die Therapie von Patient:innen, die nicht für Cisplatin geeignet sind, ist kein Standard etabliert.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Für Patient:innen mit gutem Allgemeinzustand kann die Kombination Gemcitabin und Carboplatin eine Alternative sein. Patient:innen mit PD-L1-positivem Tumor können mit einem entsprechenden Checkpoint-Inhibitor behandelt werden.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021.

Patient:innen mit metastasiertem Harnblasenkarzinom, die während oder nach einer platinhaltigen Therapie progredient sind, sollten nach den Empfehlungen der aktuellen deutschen S3-Leitlinie als Zweitlinientherapie der ersten Wahl einen Immuncheckpoint-Inhibitor erhalten.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021. Bei Kontraindikationen gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren kommen alternativ Vinflunin und Taxane, ggf. in Kombination mit Gemcitabin, oder nach einem therapiefreien Intervall von mindestens 6 Monaten, die Wiederaufnahme einer platinhaltigen Kombinationstherapie in Betracht. Patient:innen, die nach bzw. unter einer Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren einen Progress erlitten haben, können als Zweitlinientherapie eine Mono- oder Kombinationschemotherapie erhalten.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021.

Immunonkologische Therapien zählen heutzutage neben der klassischen Chemotherapie zu den wesentlichen Therapiekonzepten bei Patient:innen mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom.

Seit 2017 sind auch PD-(L)1-Inhibitoren zur Behandlung von Patient:innen mit fortgeschrittenem Urothel- bzw. Harnblasenkarzinom zugelassen.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 2.0, 2020, AWMF-Registrierungsnummer 032/038OL. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04.pdf; abgerufen am 14.05.2021.